Plan Complementario Salud Total EPS Formulario de Afiliación al Plan Complementario Afiliación al PACNombre y apellidos(Obligatorio)Encargado de realizar el pago del planNúmero de documentoEstado civilSoltero/aCasado/aUnión libreDivorciado/aViudo/aCelular(Obligatorio)Correo electrónico Introduce un email Confirmar email Dirección Dirección Ciudad Departamento Elige el plan al que te deseas afiliarPlan AlfaPlan GamaPlan DeltaFecha que prefieres para realizar los pagos MM barra DD barra AAAA ¿Vas a afiliar a alguien más? Solo quiero activar mi plan activar mi plan, y afiliaré a más personas Yo seré el responsable de los pagos; Y solo activaré el plan de mis afiliados ¿Eres empleado o independiente?¿Cargo que ocupas?Nivel de ingresosEntre 1 y 2 SMLMVEntre 2 y 4 SMLMVEntre 4 y 6 SMLMVMás de 6 SMLMVAdjunta el documento de identidad por ambas caras(Obligatorio) Suelta archivos aquí o Selecciona archivos Tamaño máximo de archivo: 2 GB. Si vas a afiliar a más personas, adjunta sus documentos de identidad por ambas caras. Suelta archivos aquí o Selecciona archivos Tamaño máximo de archivo: 2 GB. Recuerda que, si vas a afiliar a más personas, debes pagar una mensualidad adicional por cada una. Puedes consultar la tarifa en el chat de WhatsApp.
